推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展（深閱讀）（主題）

人民日?qǐng)?bào)記者 顧春 竇瀚洋

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醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范建設(shè)是提升經(jīng)辦服務(wù)水平、增強(qiáng)群眾獲得感的重要舉措。此前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了2022年度全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范建設(shè)的典型案例，各地涌現(xiàn)出一批便民利民的創(chuàng)新舉措。其中，浙江省杭州、金華、溫州等地緊盯人民群眾急難愁盼問(wèn)題，多措并舉便捷醫(yī)保公共服務(wù)、創(chuàng)新醫(yī)保支付方式、規(guī)范醫(yī)保基金管理，著力推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展。

依托人工智能，開(kāi)發(fā)便民醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)；創(chuàng)新付費(fèi)方式，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效；強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，高壓嚴(yán)打欺詐騙保行為……通過(guò)打造覆蓋醫(yī)保全流程、全鏈條、全方位的數(shù)字化管理體系，浙江各地持續(xù)深化醫(yī)保體制機(jī)制改革，著力推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

“我們將不斷提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，持續(xù)推出高效便捷利民新舉措，不斷在服務(wù)上做加法，實(shí)實(shí)在在提高為民惠企服務(wù)水平?！闭憬♂t(yī)療保障事業(yè)管理服務(wù)中心主任許偉介紹，下一步，浙江將開(kāi)展醫(yī)保公共服務(wù)能力提升活動(dòng)，打造“患者在線就醫(yī)、藥品線下配送、醫(yī)保線上報(bào)銷(xiāo)”就醫(yī)購(gòu)藥模式，持續(xù)深化異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，進(jìn)一步提高醫(yī)保公共服務(wù)的可及性、便捷性和規(guī)范性。

升級(jí)服務(wù)平臺(tái)——

群眾就醫(yī)咨詢順順當(dāng)當(dāng)

“您好，這里是杭州‘醫(yī)保小智’客服，請(qǐng)問(wèn)有什么可以幫您？”“請(qǐng)問(wèn)醫(yī)保電子憑證如何開(kāi)通？”前不久，杭州市拱墅區(qū)的陳先生半夜突發(fā)腸胃炎，但醫(yī)?？ā⑸矸葑C都未隨身攜帶。在杭州“醫(yī)保小智”人工智能語(yǔ)音指導(dǎo)下，他很快得到了醫(yī)保電子憑證的使用方法，到醫(yī)院直接刷碼結(jié)算，免去了墊付和后續(xù)報(bào)銷(xiāo)的麻煩。

高效便捷的服務(wù)，得益于杭州市醫(yī)療保障局探索推出的“醫(yī)保小智”智能綜合服務(wù)平臺(tái)。該平臺(tái)集在線咨詢、網(wǎng)辦指導(dǎo)、智能回訪、精準(zhǔn)分析于一體，進(jìn)一步暢通了醫(yī)保政策咨詢服務(wù)渠道，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)智能升級(jí)。

杭州市醫(yī)療保障事務(wù)受理中心信息科負(fù)責(zé)人郎陳介紹，考慮到電話仍是老百姓咨詢、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的主要渠道，中心按照醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)一體要求，將市、區(qū)（縣）兩級(jí)16條醫(yī)保對(duì)外公共服務(wù)熱線歸集整合，統(tǒng)一公布了“醫(yī)保小智”服務(wù)專線，解決了全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦咨詢服務(wù)熱線號(hào)碼難記、資源重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題。

通過(guò)24小時(shí)不間斷人工智能語(yǔ)音咨詢服務(wù)，“醫(yī)保小智”已實(shí)現(xiàn)全時(shí)段智能應(yīng)答，現(xiàn)正拓展文字、視頻等多樣化的服務(wù)渠道?！搬t(yī)保咨詢的專業(yè)性比較強(qiáng)，因此我們又專門(mén)開(kāi)設(shè)了視頻服務(wù)，并有針對(duì)性地開(kāi)放給街道社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校，通過(guò)視頻連線的形式對(duì)接溝通?！焙贾菔嗅t(yī)療保障事務(wù)受理中心主任陳一剛介紹，視頻服務(wù)是“醫(yī)保小智”頗具特色的服務(wù)模式，相當(dāng)于辦事窗口的延伸，經(jīng)辦人員可通過(guò)視頻連線與辦事群眾面對(duì)面交流，實(shí)現(xiàn)可視化遠(yuǎn)程辦理、在線幫辦導(dǎo)辦，讓老百姓辦事更方便、更快捷。

在陳一剛看來(lái)，杭州“醫(yī)保小智”平臺(tái)自2022年初推出以來(lái)，有效提高了醫(yī)保咨詢服務(wù)能力，緩解了傳統(tǒng)人工電話咨詢壓力，為進(jìn)一步探索醫(yī)保公共服務(wù)智能化、便捷化提供了經(jīng)驗(yàn)。

創(chuàng)新支付方式——

醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算明明白白

前不久，66歲的劉玉霞因白內(nèi)障在金華眼科醫(yī)院做了右眼人工晶體植入手術(shù)，這次就醫(yī)過(guò)程讓她頗為滿意，“之前做左眼手術(shù)時(shí)住院一周，這次就住了一晚，在24小時(shí)內(nèi)完成入出院，比之前省下至少1500元住院費(fèi)?！贝饲?，醫(yī)院經(jīng)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)白內(nèi)障患者術(shù)后病情穩(wěn)定，不需長(zhǎng)期留院觀察治療。縮短住院時(shí)間不僅為醫(yī)院騰出醫(yī)療資源，也大大減輕了患者負(fù)擔(dān)。

這一變化，得益于金華市實(shí)施的“住院按疾病診斷相關(guān)分組”等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革。浙江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長(zhǎng)王少君介紹：“按疾病診斷相關(guān)分組，就是根據(jù)主要診斷和主要手術(shù)，兼顧患者年齡、并發(fā)癥及合并癥等因素，將臨床相似、費(fèi)用相近的病例歸為一組，同一病組按一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。這種支付方式有效破解了醫(yī)保結(jié)算管理不精細(xì)、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)重等難題，讓群眾有錢(qián)看病、看得起病?！?/p>

支付方式的創(chuàng)新，也在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)控費(fèi)。金華市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生王奇深有感觸：“就拿治療冠心病來(lái)說(shuō)，以往我們會(huì)直接采用藥物常規(guī)組合，并配合多種輔助檢查，現(xiàn)在則是通過(guò)加強(qiáng)病情監(jiān)控分析，根據(jù)病患實(shí)際身體狀況，合理配置藥品種類和用量，按需開(kāi)展輔助性檢查，既有效控制了治療費(fèi)用，也增進(jìn)了自身醫(yī)療水平?！?/p>

據(jù)介紹，改革前，金華采集了全市上百萬(wàn)個(gè)住院病例樣本，按疾病相似、費(fèi)用相近的規(guī)則建模分組，形成1006個(gè)住院病組，通過(guò)找準(zhǔn)醫(yī)?；鹬С?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)三者平衡點(diǎn)，重塑醫(yī)保定價(jià)規(guī)則，確定支付標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)推進(jìn)住院、門(mén)診支付方式改革，金華市逐步構(gòu)建起數(shù)字化醫(yī)保支付閉環(huán)體系。

“醫(yī)保支付方式改革有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，減少了過(guò)度醫(yī)療?！苯鹑A市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長(zhǎng)江小州說(shuō)。

覆蓋監(jiān)管環(huán)節(jié)——

醫(yī)?；鸸芾砬迩宄?/strong>

去年，在溫州市平陽(yáng)縣，一起涉案7萬(wàn)多元的詐騙醫(yī)?；鸢?，從醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)線索到法院判決，前后僅用了43天時(shí)間，這個(gè)速度有賴于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)合公檢法司打造的“辦案超市”快速機(jī)制。

面對(duì)醫(yī)保基金，一邊是資金規(guī)模大、管理對(duì)象眾多的現(xiàn)狀，一邊是人手緊缺、日常服務(wù)量大面廣等問(wèn)題，如何守牢參保群眾的“救命錢(qián)”“保命錢(qián)”，切實(shí)提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，成為擺在各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面前的現(xiàn)實(shí)難題。

為解決這一問(wèn)題，溫州探索建立起“基金編制—費(fèi)用審核—現(xiàn)場(chǎng)核查—運(yùn)行風(fēng)控—評(píng)價(jià)優(yōu)化”的全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)?；鸸芾眢w系。一方面，通過(guò)“審核+內(nèi)控”，聯(lián)合衛(wèi)健、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)等部門(mén)，從源頭上確保醫(yī)保基金規(guī)范管理；另一方面，利用“審計(jì)+巡查”，聯(lián)合財(cái)政、審計(jì)、稅務(wù)等部門(mén)探索開(kāi)展市級(jí)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作，緊盯各縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鸾y(tǒng)前清算、統(tǒng)中執(zhí)行、統(tǒng)后管理，提升市級(jí)統(tǒng)籌后醫(yī)?；鸸矟?jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

在溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任李晶晶看來(lái)，要想進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸸芾硇?，數(shù)字化是關(guān)鍵助力?！叭ツ晡覀?nèi)鎸?shí)現(xiàn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，推出‘市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)?；疬\(yùn)行大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型’?！崩罹ЬЫ榻B，該大數(shù)據(jù)系統(tǒng)定期從支付機(jī)構(gòu)類別、區(qū)域、險(xiǎn)種、病種等多維度分析基金運(yùn)行趨勢(shì)和影響因素，掌握參保群眾就醫(yī)動(dòng)向，從而提供更加科學(xué)精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支撐。通過(guò)醫(yī)保基金數(shù)據(jù)分析，去年溫州門(mén)診均次醫(yī)保支出費(fèi)用同比下降6.8%，住院均次醫(yī)保支出費(fèi)用同比下降3.5%。