多層次醫(yī)保體系服務“百千萬工程”（主題）

南方日報記者 劉亮

3月31日，中國社會保障學會來肇慶調(diào)研，期間舉行粵港澳大灣區(qū)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展肇慶·七星研討會暨肇慶十大民生實事“肇福保”創(chuàng)新發(fā)展、優(yōu)質(zhì)服務推進會。

(資料圖片僅供參考)

包括中國社會保障學會會長鄭功成、廣東保險學術委員會主任申曙光在內(nèi)的專家不僅現(xiàn)場見證大灣區(qū)多層次醫(yī)療保障體系服務“百千萬工程”啟動儀式，還圍繞醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展各抒己見。

2019年成立以來，肇慶市醫(yī)療保障局推進重點領域改革，著力構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，推動肇慶醫(yī)保事業(yè)從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)”轉(zhuǎn)變，全市醫(yī)保事業(yè)實現(xiàn)了全方位、系統(tǒng)性的整體提升，有效夯實了經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展的根基。

今年以來，圍繞“百千萬工程”在肇慶落地生根，肇慶市醫(yī)保局成立縣域公共服務工作小組，從“建、學、干、創(chuàng)、宣”等維度深化多層次的醫(yī)療保障體系，以服務“百千萬工程”為主線，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務能力和水平，優(yōu)化醫(yī)保報銷和結(jié)算服務，鞏固并提高基本醫(yī)保參保覆蓋面，加快推進基本公共服務一體化，補齊縣域公共服務短板。

肇慶市醫(yī)保局開展“您好”系列遍訪行動，慰問困難職工。肇慶市醫(yī)保局供圖

踐行使命推進全民參保

連續(xù)4年參保率超98%

“醫(yī)保工作更好地服務大灣區(qū)高質(zhì)量發(fā)展”既是這次研討會專家關注的焦點，也是近年來肇慶市醫(yī)保局努力的工作方向。

廣東省提出實施“百千萬工程”以來，肇慶市醫(yī)保局迅速兵分多路，開展專項調(diào)研，探索以推動基層醫(yī)療服務發(fā)展助力“百千萬工程”高質(zhì)量落地的醫(yī)保路徑。

“只有心中有路，才能手中有招！”肇慶市醫(yī)保局主要負責人表示。今年3月以來，該局興起大調(diào)研之風，調(diào)研組“放下公文包，背上雙肩包”，以推動“百千萬工程”高質(zhì)量落地落實為總抓手，緊緊圍繞患者就醫(yī)滿意、醫(yī)保基金運行安全、醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展方向開展調(diào)研，多措并舉、多維發(fā)力激活基層醫(yī)療服務“神經(jīng)末梢”。

根據(jù)《肇慶市全面推進“百縣千鎮(zhèn)萬村高質(zhì)量發(fā)展工程”促進城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的實施意見》，肇慶市醫(yī)保局成立縣域公共服務工作小組，重點推進縣域基本公共服務一體化工作，解決落實“百千萬工程”中的醫(yī)?！岸曼c”“卡點”問題。

落實“百千萬工程”，助力高質(zhì)量發(fā)展，需要夯實全民參保體系，繼續(xù)鞏固和擴大基本醫(yī)保覆蓋面。

2019年1月14日掛牌以來，肇慶市醫(yī)保局挖掘職工醫(yī)保擴面潛力，實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保精準參保，拓寬繳費途徑，暢通繳費渠道。近4年來，肇慶基本醫(yī)療保險參保率持續(xù)穩(wěn)定在98%以上，實現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標。2023年截至2月底，全市2022年參保人數(shù)405.54萬（其中職工醫(yī)保94.01萬人，居民醫(yī)保311.53萬人），占肇慶常住人口（412.97萬人）的98.21%。

2022年，肇慶醫(yī)保待遇水平進一步提升，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例分別達到87%和76%，年度支付限額（含大病保險）分別為80萬元和62萬元，普通門診年度限額分別為1836元和230元，特殊門診報銷病種由25種擴大到56種。

緊緊圍繞“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的總體要求，肇慶醫(yī)療保障系統(tǒng)全面落實三個醫(yī)療救助100%，即100%參保、100%享受財政補助、100%享受待遇，對全市約18萬孤兒、低保、低收入救助對象等困難群體全額資助參加居民醫(yī)保；全面開展二次救助，增強醫(yī)療救助托底能力，兜住民生保障底線。

肇慶市醫(yī)保局圍繞“建、學、干、創(chuàng)、宣”的肇慶醫(yī)保五字訣，把各項醫(yī)?；菝裾叩穆鋵嵷灤h建全過程，鍛造了一支主動擔當、干事創(chuàng)業(yè)、清正廉潔的醫(yī)保鐵軍，開展“您好”系列遍訪行動，從“老鄉(xiāng)，您好”“街坊，您好”“百歲老人，您好”“老革命，您好”，到“新生兒，您好”，再到“未來，您好”，構(gòu)建完善多層次醫(yī)療保障體系，推動醫(yī)保全覆蓋，做到心中有民、心中有光、心中有數(shù)、心中有戒，勇于擔當推改革、回應社會解民憂，解決好人民群眾“看病難、看病貴”問題。

加強信息化建設

異地住院費用一站式結(jié)算

落實“百千萬工程”，助力高質(zhì)量發(fā)展，需要優(yōu)化公共服務管理，加強信息化建設，增強群眾獲得感、滿足感、幸福感。

近年，肇慶將醫(yī)保經(jīng)辦信息網(wǎng)絡和醫(yī)保服務職能延伸到基層網(wǎng)點，著力構(gòu)建市、縣、鎮(zhèn)、村四級經(jīng)辦服務體系，力爭實現(xiàn)基層群眾“醫(yī)保辦事不出鎮(zhèn)”的格局，打通醫(yī)保服務“最后一公里”。

肇慶市醫(yī)保局多次與廣州、佛山等地醫(yī)保系統(tǒng)交流學習，取長補短；加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動的互動學習，為打造“健康肇慶”構(gòu)建交流平臺。

在理論學習與經(jīng)驗交流的催化作用下，肇慶市醫(yī)保局牽頭推動了異地住院費用實現(xiàn)一站式結(jié)算等一系列工作的落地。

“出院就能完成報銷，不用像以前那樣先墊付醫(yī)藥費，然后拿著單據(jù)跑回老家報銷，非常方便。”從云浮來肇慶工作的張女士說起異地醫(yī)保報銷的好處。

如今，肇慶在實現(xiàn)省內(nèi)和跨省住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎上，已陸續(xù)實現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)普通門診、門診特定病種醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算和省內(nèi)生育費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，全市參保人異地住院費用可跨省、跨市實現(xiàn)一站式結(jié)算。

截至2023年3月，共覆蓋定點醫(yī)療機構(gòu)268家，定點零售藥店1109家，日均結(jié)算14177人次。新平臺大規(guī)模就診并發(fā)高峰期門診、住院費用結(jié)算1秒左右，比舊系統(tǒng)普遍快4—5倍。

另外，肇慶發(fā)揮大數(shù)據(jù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”對醫(yī)療體系的支撐作用，肇慶市醫(yī)保局牽頭優(yōu)化醫(yī)保信息平臺便民服務應用，同時在“粵省事”和“粵醫(yī)?！钡男〕绦?、“粵智助”一體機上線城鄉(xiāng)居民參保登記、生育選點、門診選點、異地就醫(yī)備案等47個醫(yī)保服務事項。

目前，全市8家三級醫(yī)院已支持掛號、診間身份核驗、支付、取藥、打印檢查報告等全流程應用；醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)346.4萬人，激活率83.11%。

推出惠民“肇福保”

完善多層次醫(yī)保體系

落實“百千萬工程”，助力高質(zhì)量發(fā)展，需要構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

過去2年，肇慶著力完善“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)補充醫(yī)?！馗１！钡亩鄬哟吾t(yī)療保障體系；推動醫(yī)療保障工作以疾病治療為中心轉(zhuǎn)化為以健康為中心，促進分級診療制度落地見效，不斷提升群眾獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性、及時性。

“幸虧買了‘肇福保’，多重保障下才不至于因病返貧?！奔鸭眩ɑ┦?個月大新生兒，被確診了雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性耳聾。2022年5月，佳佳在廣東省內(nèi)一家三級醫(yī)療定點機構(gòu)接受治療，總費用高達47萬元，經(jīng)基本醫(yī)保和大病補充保險報銷后，還需要支付28萬元。經(jīng)核算，剩下個人承擔部分“肇福保”還可以報銷19.4萬元，經(jīng)過多重醫(yī)療保障下減輕了80%的費用負擔。

“肇福?！笔?021年由肇慶市醫(yī)保局推出的惠民好工程，作為構(gòu)建肇慶多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措，能有效解決老百姓“看病貴、看病難”的難題，實現(xiàn)從“無”到“有”、從“有”到“優(yōu)”的制度突破，有效降低“因病致貧、因病返貧”風險。

依托國家醫(yī)療保障信息平臺，“肇福?！鳖I跑全省，于2022年1月1日起，實現(xiàn)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同時在全國二級及以上醫(yī)院開通異地就醫(yī)理賠“綠色通道”，最大限度簡化報銷流程。

自推出后，“肇福?！鄙鐣错憦娏遥罕娍诒?、認可度高?！罢馗１！眳⒈Ｈ烁采w最小0歲新生兒，最大117歲老人；截至2023年2月，2022年度賠付案件15670件，人均賠付1.57萬元以上，60歲以上人群賠付支出占比47.9%。

今年2月，“肇福?！被菝窆こ倘脒x肇慶市2023年十件民生實事，意味著將從部門的“自選動作”，上升成為全市為民服務“規(guī)定動作”。肇慶將著力提升社會工作服務水平，發(fā)動公益組織、慈善機構(gòu)等社會力量資助已消除返貧風險監(jiān)測對象、困難職工購買“肇福保”產(chǎn)品。

做人民守護者

守好群眾的“看病錢”“救命錢”

落實“百千萬工程”，助力高質(zhì)量發(fā)展，需要守好醫(yī)?；疬@筆人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。

肇慶市醫(yī)保局始終把加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的首要政治任務，采取自查自糾、日?；恕w行檢查、聯(lián)合檢查、交叉檢查、社會監(jiān)督、舉報投訴、智能監(jiān)控“組合拳”，著力提升基金監(jiān)管效能，織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管“安全網(wǎng)”，努力做好人民群眾的守護者。

在醫(yī)保支付方式上，肇慶建立起住院醫(yī)療費用按病種分值付費為主，按服務單位、項目付費等方式為輔的復合式結(jié)算方式，以及特定病種門診費用按項目付費、普通門診按人頭付費為主、精神障礙疾病住院費用按“床·日”付費等多種支付方式并行的復合型支付體系，有效控制了醫(yī)療費用增長。

肇慶市醫(yī)保局主要負責人表示，要以此次研討會在肇慶召開為契機，學習各地醫(yī)保工作先進經(jīng)驗，找準醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展切入點。下一步，該局將針對群眾多元化、多層次醫(yī)療保障的需求，推動“肇慶醫(yī)保百千萬工程”（進百村、入千企、訪萬戶），積極深化構(gòu)建基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)補充、慈善救助和社會救助為主的六層醫(yī)療保障體系，助力實施省“百千萬工程”，改革醫(yī)保服務強基層，做到小病不出村、大病不出鎮(zhèn)、重病不出縣，為肇慶高質(zhì)量發(fā)展努力交出一份沉甸甸的“醫(yī)保答卷”。