王某系A(chǔ)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，2017年8月，他駕駛機(jī)動(dòng)車在A市某水庫倒車過程中不慎墜入山崖，致其本人受傷住院。王某向醫(yī)保部門申請(qǐng)意外事故醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。醫(yī)保部門認(rèn)為，2014年A市人社局出臺(tái)的《A市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合辦公會(huì)議紀(jì)要》（以下簡(jiǎn)稱《會(huì)議紀(jì)要》）規(guī)定，駕駛機(jī)動(dòng)車輛發(fā)生的意外，不屬于無第三人責(zé)任意外事故，王某發(fā)生車禍，高空墜落致傷，屬于交通事故，且不排除存在第三人責(zé)任的情形，故不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，遂不予報(bào)銷。

王某不服醫(yī)保部門的決定，向法院提起行政訴訟。一審、二審法院均認(rèn)為，王某受到傷害的醫(yī)療費(fèi)用不符合醫(yī)療保險(xiǎn)意外事故報(bào)銷相關(guān)法律及《會(huì)議紀(jì)要》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍，未支持王某的訴訟請(qǐng)求。王某申請(qǐng)?jiān)賹徱啾获g回。王某不服，向檢察機(jī)關(guān)申請(qǐng)監(jiān)督。

本案中，對(duì)于駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生意外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，存在兩種不同觀點(diǎn)：

(資料圖片)

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷遵循“損失補(bǔ)償”原則，不能重復(fù)報(bào)銷。駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生的意外屬于交通事故，交通事故造成的損害應(yīng)當(dāng)由侵權(quán)人予以賠償，如果醫(yī)療保險(xiǎn)基金再支付這部分費(fèi)用，受害人將得到雙重賠償，造成醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷領(lǐng)域的混亂。駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生意外事故，不屬于無第三人責(zé)任的意外事故，無法排除存在第三人責(zé)任的情形，不應(yīng)屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生意外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，不能一概而論，應(yīng)當(dāng)具體區(qū)分是否存在第三人責(zé)任以及能否確認(rèn)第三人責(zé)任。社會(huì)保險(xiǎn)法（2010年）第30條第2款規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。駕駛機(jī)動(dòng)車輛發(fā)生的意外事故，并非必然存在第三人責(zé)任，進(jìn)而需要由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，在不存在第三人責(zé)任或者無法確定第三人責(zé)任的情況下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)支付（包括先行支付）。

筆者贊同第二種觀點(diǎn)，理由如下：

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)基金來自社保繳納和國(guó)家補(bǔ)貼，以減輕參保人的住院費(fèi)用壓力。社會(huì)保險(xiǎn)法第30條規(guī)定將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用排除在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍之外，其目的是避免讓公益性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金替肇事者、逃逸者承擔(dān)由他們?cè)斐傻膿p失，但此條款應(yīng)當(dāng)適用于存在明確的第三人責(zé)任的情形。駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生意外，并不必然存在有責(zé)任的第三人，也不必然是第三人全責(zé)，具體要依據(jù)交管部門定責(zé)。同時(shí)，還會(huì)存在經(jīng)交管部門事故處理無法認(rèn)定責(zé)任人的情形。若不存在第三人責(zé)任，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)支付事故相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；若己方承擔(dān)部分責(zé)任，則自擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)?shù)玫结t(yī)療保險(xiǎn)基金支付；若無法明確是否存在第三人責(zé)任，也應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，在確定第三人責(zé)任后進(jìn)行追償。對(duì)于駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生的意外，籠統(tǒng)地認(rèn)為不屬于無第三人責(zé)任的意外事故，進(jìn)而不予報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

第二，行政機(jī)關(guān)作出的行政行為應(yīng)當(dāng)有充分依據(jù)。行政訴訟法第34條規(guī)定，被告對(duì)作出的行政行為負(fù)有舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)提供作出該行政行為的證據(jù)和所依據(jù)的規(guī)范性文件。醫(yī)保部門以不屬于無第三人責(zé)任意外事故為由不予報(bào)銷費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)舉證。醫(yī)保部門以應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)為由拒絕支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)提供充分的事實(shí)證據(jù)和法律依據(jù)。事實(shí)方面，若沒有其他證據(jù)，僅認(rèn)為“不能排除第三人責(zé)任”，不能證明存在第三人責(zé)任的事實(shí)；法律依據(jù)方面，社會(huì)保險(xiǎn)法對(duì)此問題有原則性規(guī)定，各地出臺(tái)的法規(guī)、政策不應(yīng)違背社會(huì)保險(xiǎn)法的原則與本意。就本案的《會(huì)議紀(jì)要》而言，其內(nèi)容與社會(huì)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定不符，且其性質(zhì)是一類公文文種，并非規(guī)范性文件，不應(yīng)作為醫(yī)保部門的執(zhí)法依據(jù)，其作為不予支付案涉交通事故醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)，效力不足。

社會(huì)保險(xiǎn)法第30條第2款的規(guī)定，是保證意外事故傷者醫(yī)療費(fèi)用得到及時(shí)賠償?shù)挠辛σ罁?jù)，但實(shí)際操作起來卻受限于各種各樣的因素。一是部分交通事故責(zé)任認(rèn)定過程煩瑣，遇到不配合的第三人或肇事者逃逸的情況，事故定責(zé)本身需要一定時(shí)間，甚至?xí)萑胝{(diào)解、訴訟的拉鋸戰(zhàn)。而在徹底定責(zé)前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用需要傷者自行墊付，待責(zé)任明確后進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，時(shí)間可能會(huì)因定責(zé)爭(zhēng)議持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，加重受害者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)是否報(bào)銷交通事故產(chǎn)生的治療費(fèi)用本身存在實(shí)踐上的不統(tǒng)一，部分地區(qū)醫(yī)保部門為了避免重復(fù)報(bào)銷的情況出現(xiàn)，直接規(guī)定交通事故造成的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，實(shí)踐中常見同時(shí)存在第三人責(zé)任和己方責(zé)任時(shí)，自擔(dān)責(zé)任部分醫(yī)保部門也拒絕報(bào)銷的情況。而這些規(guī)定，包括本案中涉及的《會(huì)議紀(jì)要》，均與社會(huì)保險(xiǎn)法的本意沖突，這么做雖然能避免重復(fù)報(bào)銷的問題，但卻減損了參保人的權(quán)益。檢察機(jī)關(guān)對(duì)此類情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以監(jiān)督和糾正，維護(hù)參保人的正當(dāng)權(quán)益，同時(shí)通過“穿透式”監(jiān)督的方式，督促醫(yī)保部門自查、清理執(zhí)法文件，規(guī)范執(zhí)法依據(jù)。

處理結(jié)果：檢察機(jī)關(guān)審查后認(rèn)為，王某駕駛機(jī)動(dòng)車倒車墜入山崖受到傷害，因無任何相應(yīng)證據(jù)證實(shí)存在第三人責(zé)任的情形，應(yīng)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。案涉《會(huì)議紀(jì)要》違反法律規(guī)定，且效力不足以作為執(zhí)法依據(jù)。經(jīng)檢察機(jī)關(guān)抗訴，法院指令再審，王某與醫(yī)保部門達(dá)成和解，醫(yī)保部門依法給王某報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，王某主動(dòng)撤回監(jiān)督申請(qǐng)。檢察機(jī)關(guān)還向醫(yī)保部門提出清理執(zhí)法文件、規(guī)范執(zhí)法依據(jù)的檢察建議，雙方召開聯(lián)席會(huì)議，落實(shí)檢察建議整改情況，共計(jì)清理規(guī)范性文件75件。同時(shí)，圍繞醫(yī)保行政執(zhí)法中存在的問題，檢察機(jī)關(guān)與醫(yī)保部門簽訂《關(guān)于加強(qiáng)行政檢察與醫(yī)療保障行政執(zhí)法銜接工作的辦法》，搭建了執(zhí)法信息共享、執(zhí)法與監(jiān)督交流等工作平臺(tái)。

（吳經(jīng)軍 吳彬鑫 作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市人民檢察院）