解決群眾身邊醫(yī)保服務(wù)痛點(diǎn)堵點(diǎn)難點(diǎn)（主題）

法治日?qǐng)?bào)記者 阮占江 通訊員 鄔佳勝 劉海祺

實(shí)現(xiàn)市內(nèi)醫(yī)保購(gòu)藥“一卡通行”，全面推行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一體化管理”，破解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多點(diǎn)申報(bào)結(jié)算難題；探索“雪亮醫(yī)?！北O(jiān)督管理，構(gòu)建橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫(yī)保便民服務(wù)體系，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”……

(相關(guān)資料圖)

近日，《法治日?qǐng)?bào)》記者在湖南益陽(yáng)采訪了解到，益陽(yáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)聚焦群眾身邊急難愁盼問(wèn)題，積極創(chuàng)新醫(yī)保領(lǐng)域基層社會(huì)治理方式，加快經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)下沉，持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，完善醫(yī)?；鹁W(wǎng)格化監(jiān)管體系，全面提升醫(yī)保治理法治化、智能化、精細(xì)化水平，切實(shí)解決群眾身邊醫(yī)保服務(wù)的痛點(diǎn)、堵點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，打造了醫(yī)保治理的益陽(yáng)樣本，當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)醫(yī)保的感知度、滿意度明顯增強(qiáng)。

科技賦能

跑出法治醫(yī)保加速度

為堵塞醫(yī)?；鸢踩┒?，全面提升醫(yī)保治理能力，益陽(yáng)深入推進(jìn)醫(yī)?；鸺姓巍盎仡^看”及“清廉醫(yī)?！睂ｍ?xiàng)行動(dòng)，構(gòu)建部門(mén)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，引入社會(huì)力量參與監(jiān)管，實(shí)行有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，不斷延伸橫向到邊、縱向到底、全覆蓋的監(jiān)管觸手，有效震懾欺詐騙保行為。明確全市9個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體參與經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范年建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等方式，對(duì)內(nèi)推進(jìn)“雪亮醫(yī)保”建設(shè)，在全市各經(jīng)辦大廳安裝視音頻采集系統(tǒng)并集中管理，對(duì)全市各經(jīng)辦大廳情況跟蹤問(wèn)效。

對(duì)外探索“雪亮醫(yī)?！北O(jiān)督管理，在原有“大數(shù)據(jù)分析+智能實(shí)時(shí)監(jiān)審+遠(yuǎn)程查房”的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療監(jiān)管方式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化智能監(jiān)審規(guī)則，選取血液透析和康復(fù)理療業(yè)務(wù)量大的12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行先行試點(diǎn)，將智能監(jiān)管觸角延伸至就醫(yī)治療一線場(chǎng)景，運(yùn)用“視頻監(jiān)控+人臉識(shí)別”技術(shù)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要出入口進(jìn)行24小時(shí)全程視頻監(jiān)控，有效防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療、掛床住院、偽造材料等違規(guī)行為。

同時(shí)，持續(xù)深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，以津湘藥業(yè)定點(diǎn)零售藥店、益陽(yáng)市中心醫(yī)院、益陽(yáng)市第一中醫(yī)醫(yī)院等醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為試點(diǎn)，率先開(kāi)通“刷臉”移動(dòng)支付功能，統(tǒng)一采用“實(shí)名+實(shí)人”的安全核驗(yàn)技術(shù)，醫(yī)保個(gè)人賬戶消費(fèi)和住院進(jìn)行人臉認(rèn)證，從源頭杜絕醫(yī)保卡盜刷、冒名住院等違規(guī)行為，確保個(gè)人信息和醫(yī)?；鸬氖褂冒踩?，有效防止欺詐騙保行為。

為持續(xù)深化DIP付費(fèi)方式改革，益陽(yáng)充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)智能化管理，做到醫(yī)保支付效率、基金監(jiān)管水平、醫(yī)療保障水平三個(gè)提升，有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，提升醫(yī)?；鹗褂眯省Ｂ氏乳_(kāi)通定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議“網(wǎng)簽”，成為湖南首個(gè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議網(wǎng)上簽訂的市州?！皟啥ā睓C(jī)構(gòu)按照全市統(tǒng)一協(xié)議版本與各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)上完成初審、復(fù)審、終審、簽章的全過(guò)程網(wǎng)上辦理，有效促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的規(guī)范化、法治化。

截至7月底，益陽(yáng)市對(duì)基金監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域共現(xiàn)場(chǎng)檢查協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)701家，共約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)20家，通報(bào)批評(píng)1家，收繳各類違規(guī)醫(yī)?；?78.19萬(wàn)元，協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“不敢違、不能違、不愿違”的態(tài)勢(shì)基本構(gòu)建。

服務(wù)下沉

醫(yī)保服務(wù)圈基本形成

“現(xiàn)在太方便了，不用到處跑，一些事在這里就辦完了，而且服務(wù)態(tài)度也好。馬上就能享受到國(guó)家的福利待遇，日子越過(guò)越好?！苯眨?6歲的劉淑群老人走進(jìn)益陽(yáng)市資陽(yáng)區(qū)新橋河鎮(zhèn)虎形山社區(qū)基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，順利辦理了慢性病特殊門(mén)診申請(qǐng)，逢人便說(shuō)基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）這一便民舉措好。

過(guò)去醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)只設(shè)在市縣兩級(jí)，群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)需要大老遠(yuǎn)地跑到城區(qū)政務(wù)大廳，經(jīng)常半天找不到門(mén)、問(wèn)不到人、辦不成事。為此，益陽(yáng)市醫(yī)療保障系統(tǒng)從保障民生的高度、服務(wù)便民的深度精準(zhǔn)發(fā)力，用法治保障推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)下沉，持續(xù)提升基層醫(yī)保經(jīng)辦能力，探索基層社會(huì)治理的“益陽(yáng)路徑”。

益陽(yáng)按照能放盡放、分類設(shè)置原則，充分挖掘現(xiàn)有資源，延伸與醫(yī)院、學(xué)校、園區(qū)企業(yè)等單位合作，構(gòu)建多元醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，將政策咨詢、參保信息查詢、住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、新生兒參保、生育保險(xiǎn)申報(bào)、慢性病管理等17項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、醫(yī)院、高校及工業(yè)園區(qū)基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)），構(gòu)建覆蓋市縣鄉(xiāng)村四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系。

同時(shí)，益陽(yáng)市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)充分利用區(qū)域網(wǎng)格化，將基層經(jīng)辦服務(wù)站（點(diǎn)）的工作人員建立在線交流群，就群內(nèi)大家提出的業(yè)務(wù)辦理各項(xiàng)疑難問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行互動(dòng)交流，指導(dǎo)相關(guān)操作流程，并對(duì)參保群眾的業(yè)務(wù)辦理在網(wǎng)上進(jìn)行復(fù)核。

截至7月底，益陽(yáng)已構(gòu)建起橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫(yī)保便民服務(wù)體系，建成基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）1033個(gè)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)站103個(gè)，村（社區(qū)）服務(wù)點(diǎn)756個(gè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)站（點(diǎn)）171個(gè)，高校、園區(qū)服務(wù)站3個(gè)，推行“就近辦”業(yè)務(wù)處理覆蓋率100%，全市基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”基本形成。

堵塞漏洞

提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效

今年以來(lái)，益陽(yáng)市依法將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、市外就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)及查勘業(yè)務(wù)下放至承保公司。醫(yī)保部門(mén)完善日?？己嗽u(píng)估制度，在承保公司中明確，未嚴(yán)格執(zhí)行待遇支付政策，有多賠、少賠現(xiàn)象的，醫(yī)保部門(mén)每季度對(duì)承保公司辦理案卷進(jìn)行抽查，并按抽查比例同比扣減承辦費(fèi)用，要求賠付款項(xiàng)須在15個(gè)工作日內(nèi)賠付到位，對(duì)處于系統(tǒng)調(diào)試對(duì)接階段或者其他特殊情況的，應(yīng)及時(shí)通知參保群眾并記錄在案。

對(duì)未及時(shí)賠付的，每延期1天，每案按500元每人每天扣減承辦保費(fèi)，賠付即時(shí)到位情況納入年度考核，從源頭上堵塞承保公司少賠漏賠或優(yōu)親厚友出現(xiàn)的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)漏洞，確保參保群眾醫(yī)保待遇資金及時(shí)足額到位，為服務(wù)和保障群眾利益開(kāi)創(chuàng)全省醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理先河，為各地開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的工作提供了經(jīng)驗(yàn)和參考。

為破解醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多頭管理、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)兩頭跑、群眾住院跑腿墊資問(wèn)題，益陽(yáng)市率先對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議、審核、監(jiān)管、結(jié)算等進(jìn)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由多頭管轄到一對(duì)一服務(wù)的轉(zhuǎn)變，參保群眾可在市內(nèi)任意定點(diǎn)藥店、門(mén)診、醫(yī)院使用醫(yī)保個(gè)人賬戶刷卡購(gòu)藥。以提高醫(yī)保精細(xì)化管理為目標(biāo)，更新、制定《益陽(yáng)市醫(yī)療保障局2022年優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境工作方案》等各類文件80多個(gè)、規(guī)章制度文件30余個(gè)，提高行政決策水平；出臺(tái)經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)部控制規(guī)定、基金內(nèi)部審計(jì)、基金財(cái)務(wù)管理等制度，提升經(jīng)辦服務(wù)治理能力。

此外，為著力打造法治醫(yī)保營(yíng)商環(huán)境亮麗名片，益陽(yáng)向全市聘請(qǐng)了30名行風(fēng)監(jiān)督員，廣泛收集社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)好的意見(jiàn)建議；常態(tài)化開(kāi)展“走流程、解難題、優(yōu)服務(wù)”行動(dòng)，推行科室負(fù)責(zé)人進(jìn)大廳值守制；組織開(kāi)展“我為醫(yī)保獻(xiàn)良策”活動(dòng)，征集群眾有效合理建議27條，形成“群眾需求清單、為民實(shí)事清單、需求辦理清單”，以“店小二”的專業(yè)化本領(lǐng)服務(wù)企業(yè)和參保群眾，切實(shí)提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效。