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醫(yī)保+e保，生活更美好（主題）

青島市民李先生身患白血病，2021年兩次住院花費近百萬元，由于投保“琴島e?！?，通過醫(yī)保和“琴島e ?！钡碾p重報銷，最終個人負(fù)擔(dān)由17萬元降至7萬元，個人負(fù)擔(dān)大為減輕。青島劉先生就醫(yī)被診斷為急性戊型肝炎，發(fā)生肝功能衰竭、昏迷等緊急癥狀，在重癥監(jiān)護室監(jiān)護近一個月，這場生命拉鋸戰(zhàn)累計花費25萬多元，好在經(jīng)醫(yī)保報銷近19萬元后，“琴島e保”又為其及時賠付了1.6萬元，最終個人負(fù)擔(dān)4萬多元。王先生的兒子小康（化名）是脊髓性肌萎縮癥（SMA2 型）患者，需要特效藥物諾西那生鈉治療，費用昂貴，王先生為小康投保了“琴島e?！保ㄟ^醫(yī)保和“琴島e?！钡碾p重保障，個人負(fù)擔(dān)由55萬元降到了20多萬元……

如今，在青島，一種名為“琴島e保”的城市定制性商業(yè)醫(yī)療保險，大大減輕了罹患大病重病投保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為他們構(gòu)筑了一道新的醫(yī)療補充保障線。

目前，青島市“琴島e?！崩碣r情況總體穩(wěn)定，對發(fā)生賠付的投保人個人自負(fù)比例平均下降22%，截至2022年6月30日，累計賠付超18萬人次。“琴島e?！睂ν粋€投保人的個人累計最高賠付金額達到60萬元，獲賠年齡最小參保人為11個月大，獲賠年齡最大參保人為98歲。

事實證明，“琴島e?！背掷m(xù)向投保人釋放福利，有效提升投保人醫(yī)療保障水平，進一步提高了島城市民獲得感、幸福感，更好助力健康青島建設(shè)。

列入市辦實事

“琴島e保”是一款由青島市醫(yī)保局和青島銀保監(jiān)局聯(lián)合指導(dǎo)監(jiān)督，專門為青島市社會醫(yī)療保險參保人定制、適合全家參保的惠民產(chǎn)品，屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，其特點是一城一策，保障內(nèi)容根據(jù)青島本地醫(yī)保政策、醫(yī)療消費水平、經(jīng)濟發(fā)展以及百姓保障需求進行定制。

據(jù)了解，實施城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險是完善保障體系的需要。為提高島城市民抵御重大疾病風(fēng)險的能力，使其在罹患重大疾病時能夠多一份保障，青島市于2021年5月推出了城市定制型商業(yè)健康補充保險（俗稱惠民保）———“琴島e?！?，作為首款政府參與指導(dǎo)的商業(yè)健康保險，被列入青島市2021年市辦實事項目。

與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險相比，該項產(chǎn)品最大的特點是不限年齡和健康狀況，價格遠低于傳統(tǒng)商保，能夠較好解決傳統(tǒng)商業(yè)保險因年齡和健康狀況受限所導(dǎo)致的覆蓋面和受益面偏小等問題，使社會醫(yī)療保險與普惠型商業(yè)健康保險互相銜接，形成保障合力，進一步減輕群眾特別是重特大疾病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從而提升青島市整體醫(yī)療保障水平。

根據(jù)對近三年來青島市參保人實際發(fā)生費用情況的研究，分析個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例結(jié)構(gòu)，保險公司在研究設(shè)計“琴島e保”項目的保障內(nèi)容時，著眼于解決參保群眾就醫(yī)費用高、負(fù)擔(dān)重的難點、痛點問題，既要發(fā)揮商業(yè)保險保風(fēng)險的作用，又要突破商業(yè)保險的部分局限，真正做到有點有面、惠及民生。

關(guān)注群眾“急難愁盼”問題

“琴島e?！眱r格惠民，投保無門檻，與青島市醫(yī)保政策緊密銜接，重點解決因為大額醫(yī)療費用導(dǎo)致家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重問題，減少因病致貧因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。

“琴島e 保”具有三不限、兩銜接、一開放等鮮明的惠民特征。“三不限”：對參保人不限年齡、不限職業(yè)、不限疾病史，體現(xiàn)了人群覆蓋的普惠特點，較好解決傳統(tǒng)商業(yè)保險因年齡和健康狀況受限所導(dǎo)致的覆蓋面和受益面偏小等問題?！皟摄暯印保骸扒賺ue?！钡谋Ｕ洗雠c醫(yī)保緊密銜接，理賠實行“一站式”結(jié)算，與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)有效銜接，體現(xiàn)了保障補充與服務(wù)惠民特點?！耙婚_放”：盤活職工醫(yī)保個人賬戶資金，允許利用個人賬戶余額為自己和家人支付保費，并可通過多種支付渠道實現(xiàn)網(wǎng)上投保，體現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)時代的便捷原則。

“琴島e?！被菁懊裆?，得到島城市民廣泛認(rèn)可。

保障全面科學(xué)?；谝怀且徊叩奶攸c，“琴島e?！睘榍鄭u專屬定制，2021版共設(shè)置了4項保障責(zé)任。其中責(zé)任一和二主要保障醫(yī)保范圍內(nèi)的住院和門診慢特病費用，確保一定的惠及面；責(zé)任三和四主要保障醫(yī)保范圍外自費費用，重點保障高值藥品和耗材，緩解因病致貧因病返貧現(xiàn)象。4個責(zé)任的設(shè)置做到了保障全面、待遇多層、點面結(jié)合（責(zé)任一、二是面，責(zé)任三、四是點）。

價格惠民?！扒賺ue?！苯y(tǒng)一執(zhí)行每人每年139元的保費標(biāo)準(zhǔn)。從成本價格上講，每天不到4角，價格親民；從保險價格來講，就是以一份意外險的價格，獲得了一份300萬元保額的大病醫(yī)療費用保障，價格實惠，性價比高。

投保率高。“琴島e?！?021年53天的投保期，全市投保人數(shù)超過211萬人，涵蓋139萬個家庭，覆蓋年齡從不足1周歲到110歲，包括職工113萬人、居民98萬人，投保率達24%，每4個青島醫(yī)保參保人就有1人投?！扒賺ue?！?，在省會城市和計劃單列市中投保率居全國前列，充分體現(xiàn)了島城人民良好的保險意識和對該項保險的認(rèn)可。

價值評估高。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授，曾在2021年第10期《保險理論與實踐》發(fā)表文章《惠民保的價值評估和監(jiān)管模式》，將國內(nèi)當(dāng)時數(shù)據(jù)較為完整的45款產(chǎn)品進行評估排名，其中“琴島e?！迸琶?名，獲得專業(yè)肯定。

釋放五大保障紅利

今年5月9日，“琴島e?！?022版全新升級上線后，得到島城市民廣泛認(rèn)可。截至6月30日，投保人數(shù)已經(jīng)突破161萬。其中續(xù)保率達77.2%，新增參保人數(shù)36萬。

在青島市醫(yī)保局和青島銀保監(jiān)局指導(dǎo)監(jiān)督下，共保體再次對產(chǎn)品方案進行優(yōu)化升級。與2021年度相比較，2022年度的“琴島e?！闭嬲龅搅恕凹恿坎患觾r”，為島城參保人帶來“五大重磅利好”：

一是普降起付線。將醫(yī)保范圍內(nèi)費用自負(fù)部分（責(zé)任一和責(zé)任二）起付線由1.8萬元降至1.6萬元，續(xù)保參保人群起付線降至1.5萬元，罹患白血病的少年兒童降至1萬元。將醫(yī)保范圍外自費部分（責(zé)任三）起付線從1.8萬元降至1.6萬元；將醫(yī)保范圍外高值特藥特材（責(zé)任四）起付線從2萬元降至1.6萬元，罕見病起付線從2萬元降至1萬元。

二是提高既往癥報銷比例。罕見病患者，不再區(qū)分新增患者和既往患者，報銷比例統(tǒng)一由原40%提高至70%；普通疾病患者，既往癥使用特藥特材（責(zé)任四）報銷比例提高至60%，與健康體的報銷差距縮小了20個百分點，進一步提高既往癥患者保障效益。

三是增加目錄外藥品數(shù)量。將醫(yī)保范圍外自費部分正面清單的藥品從1765種增加到2000種。這些藥品的增補，主要依據(jù)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，篩選出使用頻率較高的范圍外藥品，納入“琴島e?！北Ｕ戏秶?。

四是擴大高值藥品保障范圍。針對當(dāng)前用于抗癌等高值特藥特材，及時進行篩選擴容，新增賽沃替尼片等10種藥品，范圍外特藥特材保障達到33種，覆蓋肺癌、乳腺癌、白血病等患者必需的高值特效抗癌藥，以及兒童I 型糖尿病、帕金森病等高值醫(yī)用器械。

五是專門增設(shè)罕見病藥品醫(yī)療保障責(zé)任。罕見病雖然是小群體，但每一個小群體都不應(yīng)該被放棄。為加強對罕見病患者的關(guān)懷，承保公司將當(dāng)前臨床上梳理出來治療兒童血友病、脊髓性肌萎縮癥等11種罕見病相關(guān)高值藥品，納入“琴島e?！北Ｕ戏秶Ｄ甓壤塾嬈鸶毒€設(shè)為1萬元，賠付比例為70%，讓罕見病家庭不再“望藥興嘆”。

“琴島e保”項目將始終堅持公平惠民原則，更加貼近群眾需求和期盼，讓老百姓買得到、買得起、便捷用、安心用。作為一款密切銜接醫(yī)保的城市定制險，“琴島e?！币矊⒗^續(xù)持續(xù)優(yōu)化，更多關(guān)注現(xiàn)實生活中的就醫(yī)之痛和保障之缺，切實緩解和抵御大病風(fēng)險，提高島城市民醫(yī)療保障水平。

我為人人，人人為我，讓更多的島城市民參與進來，為自己、為家人、為所珍視的人增添一份堅實屏障，為島城患者貢獻一份愛心，讓更多的參與者享受到它的保障紅利，共同推動“琴島e保”健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

7月1日，青島市醫(yī)療保障局、“琴島e保”共保體宣布，2022年度“琴島e 保”投保期延長20天，居民投保時間截止至7月20日24時。

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