全球頭條：武漢：普通門診治療費用納入醫(yī)保報銷
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職工醫(yī)保門診報銷從50%起步（副題）
長江日報訊（記者胡瓊之）事關(guān)全市近580萬人的職工醫(yī)保改革大幕將啟。6月27日，湖北省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。
根據(jù)《實施意見》，今年內(nèi)，我市將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。同時，改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，提高職工醫(yī)保門診共濟保障水平。長江日報記者了解到，武漢正在結(jié)合近年來我市職工醫(yī)?；疬\行情況和相關(guān)數(shù)據(jù)，進行詳細測算分析，參考其他地市待遇標準，起草實施細則，正按步驟穩(wěn)步推進。
據(jù)介紹，此次《實施意見》的出臺是落實國家醫(yī)保制度改革相關(guān)要求。27日中午，針對職工醫(yī)保改革相關(guān)問題，記者采訪了國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非進行詳解。
■ 我市職工醫(yī)保制度建立以來首次對個人賬戶進行重大改革
我市職工醫(yī)保從2001年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。據(jù)介紹，本次改革也是我市職工醫(yī)保制度建立21年以來第一次對個人賬戶進行重大改革。
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要表現(xiàn)在門診保障不足，平時不用，用時不夠。家庭之間個人賬戶也不能互用，共濟能力差；有病的不夠用，沒病的不能用；違規(guī)使用亂象時有發(fā)生，甚至有欺詐騙?，F(xiàn)象。
“職工醫(yī)保門診共濟改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變。”顧雪非介紹，從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，均衡門診和住院保障。建立健全門診保障，將減少劃入個人賬戶的資金用于門診共濟保障，同時不斷擴大職工醫(yī)保門診慢病的范圍，將費用負擔(dān)重的門診疾病逐步納入醫(yī)保支付范圍，減輕人民群眾負擔(dān)。
■ 職工醫(yī)保門診報銷從50%起步
“隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡”，據(jù)介紹，目前，我市職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷已經(jīng)達到80%以上，但門診保障比較薄弱。“門診通常是常見病、多發(fā)病，過去認為這些病負擔(dān)小，個人負擔(dān)得起，但現(xiàn)實并不是如此，門診疾病費用不一定低，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費用往往比住院更高，負擔(dān)很重。”
顧雪非說，過去很多老百姓會認為個人賬戶是自己的“錢”，愿意更多去用醫(yī)保統(tǒng)籌的部分，也導(dǎo)致了一些不合理的醫(yī)療行為，比如本來可以在門診解決的變成了住院。所以相應(yīng)提高門診保障水平，是醫(yī)保改革一個大的方向。
門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是基本醫(yī)療保險把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。在現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中，門診部分的費用主要由個人賬戶資金來支付。
《實施意見》提出，從高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。同時，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰ΓY(jié)合實際，逐步探索由病種保障向費用保障過渡。將惡性腫瘤門診治療等治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重且其有效治療可在門診進行的病種納入門診慢特病管理范圍。
■ 增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障
這次改革主要的一個變化就是把其中一部分在個人賬戶上的資金活化，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
“大量個人賬戶資金的沉淀是一個值得關(guān)注的問題。”顧雪非介紹，醫(yī)保統(tǒng)計公報顯示，全國2021年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)存已達1.18萬億元。近年來，由于醫(yī)療費用的高漲、老齡化的加劇以及醫(yī)保報銷待遇的提高，全國多地醫(yī)保的統(tǒng)籌基金面臨著“穿底”的風(fēng)險，卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導(dǎo)致醫(yī)保的共濟功能受到了嚴重制約，同時也加大了制度的管理成本。
《實施意見》提出，改進個人賬戶計入辦法。用人單位在職職工個人賬戶計入標準按本人參保繳費基數(shù)的2%確定。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準按上一年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
本次改革后，將提高門診的報銷水平，一方面減輕老百姓看門診的負擔(dān)，另一方面減少個人賬戶的結(jié)余問題。“已經(jīng)結(jié)余的部分是不會動的，新增的門診統(tǒng)籌資金來源于單位繳費劃撥個人賬戶那一部分。”
■ 擴大醫(yī)保個人賬戶使用范圍
此次職工醫(yī)保門診共濟改革在個人賬戶上是增量改革，個人賬戶的已有積累資金（存量資金）明確歸個人所有，在一定時期內(nèi)，職工個人賬戶依然存在。顧雪非表示，在此基礎(chǔ)上，擴大個人賬戶使用范圍，目的是激活存量，提高個人賬戶資金的使用效率。
《實施意見》提出，規(guī)范個人賬戶使用范圍。
個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
在信息系統(tǒng)支撐的前提下，實現(xiàn)個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。
同時，《實施意見》提出探索個人賬戶用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費。
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