近年來，在我國建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的過程中，商業(yè)健康險對于基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用日益凸顯。然而，國內(nèi)健康險市場依然存在著產(chǎn)品同質(zhì)化、理賠困難以及相對貧困地區(qū)保險覆蓋面較窄等問題。

【資料圖】

互聯(lián)網(wǎng)保險加速發(fā)展，百萬醫(yī)療險叩開健康險市場的大門，讓保障逐步下沉，保險以更加普惠的方式深入推進(jìn)。據(jù)記者觀察，此前，百萬醫(yī)療險多為不保證續(xù)保的短期醫(yī)療險產(chǎn)品，隨著產(chǎn)品創(chuàng)新迭代，近年來出現(xiàn)了產(chǎn)品長期化的趨勢。與此同時，打破免賠限制的“零免賠”概念逐漸成為險企創(chuàng)新產(chǎn)品的發(fā)力點(diǎn)。

業(yè)內(nèi)人士在接受《金融時報》記者采訪時表示，未來“零免賠”的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品競爭可能會加劇，因?yàn)橄M(fèi)者更傾向于購買沒有免賠限制的保險產(chǎn)品。然而，不設(shè)免賠限制是否會成為百萬醫(yī)療險的發(fā)展趨勢，取決于市場需求和保險公司的產(chǎn)品策略，需要綜合考慮風(fēng)險控制、產(chǎn)品可持續(xù)性和消費(fèi)者需求等因素。

“失寵”的百萬醫(yī)療險

在百萬醫(yī)療險誕生之前，我國醫(yī)療險市場大致分為兩大類產(chǎn)品，一類是與社會醫(yī)療保險類似，針對社保范圍內(nèi)未支付部分進(jìn)行補(bǔ)充報銷，每年保費(fèi)不高于100元的低端醫(yī)療險；另一類是針對高凈值人群，報銷目錄覆蓋全面，每年保費(fèi)達(dá)到萬元級的高端醫(yī)療險。

百萬醫(yī)療險面市后，擴(kuò)充了基礎(chǔ)醫(yī)保報銷目錄，對一般住院治療、住院前后門診急診、門診手術(shù)、特殊門診治療等費(fèi)用按約定比例報銷，在保險金額達(dá)到百萬元的同時，保費(fèi)也較為合理，能滿足大多數(shù)用戶的保障需求。從市場產(chǎn)品來看，百萬醫(yī)療險每年保費(fèi)通常在100元至2000元之間，保額在200萬元到600萬元之間，免賠額在6000元至1萬元之間。

憑借較高的保障杠桿和互聯(lián)網(wǎng)平臺的崛起，百萬醫(yī)療險一路“狂飆”，在一定程度上打開了商業(yè)健康險的發(fā)展方向。根據(jù)艾瑞咨詢報告數(shù)據(jù)，2016年以來，百萬醫(yī)療險保費(fèi)規(guī)模從10億元增至2020年的520億元，增長超50倍。

不過，市場總是在革新中前進(jìn)，其過程中也會伴有“犧牲”。2020年，各地惠民保產(chǎn)品異軍突起，其產(chǎn)品形態(tài)與百萬醫(yī)療險類似，但投保門檻更低，且通常采用政府與商保公司合作的模式，對百萬醫(yī)療險形成了一定的擠出效應(yīng)。

百萬醫(yī)療險自身也面臨諸多問題。百萬醫(yī)療險產(chǎn)品已陷入嚴(yán)重的同質(zhì)化“內(nèi)卷”旋渦，保險責(zé)任上大同小異，附加服務(wù)也沒有十分打動用戶?！安糠职偃f醫(yī)療險產(chǎn)品在設(shè)計和定價方面未能滿足消費(fèi)者的期望和需求。同時，市場競爭加劇導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化和價格戰(zhàn)，減少了消費(fèi)者的選擇意愿。消費(fèi)者對百萬醫(yī)療險的認(rèn)知和信任有待提高?！比?lián)并購公會信用管理委員會專家安光勇對《金融時報》記者表示。

此外，隨著監(jiān)管政策對短期健康險條款設(shè)計和產(chǎn)品銷售的要求更加嚴(yán)格，百萬醫(yī)療險市場也需要規(guī)范發(fā)展。

突破“免賠”限制

一直以來，百萬醫(yī)療險的爭議點(diǎn)在于理賠這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大部分百萬醫(yī)療險產(chǎn)品都有兩個限制，一是免賠額設(shè)定，二是需要先醫(yī)保報銷，剩余部分再用百萬醫(yī)療險報銷。在業(yè)內(nèi)人士看來，百萬醫(yī)療險設(shè)置多少免賠額，其實(shí)是在進(jìn)行產(chǎn)品價格和利潤的博弈，取舍之間如何尋找到消費(fèi)者利益保障和產(chǎn)品價格間的平衡點(diǎn)，考驗(yàn)著保險公司的專業(yè)能力。

國家衛(wèi)健委披露的數(shù)據(jù)顯示，2021年1月至11月，全國三級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為14465.9元，二級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為6872.0元。據(jù)此估算，許多消費(fèi)者醫(yī)保報銷后的剩余費(fèi)用部分，很難達(dá)到百萬醫(yī)療險規(guī)定的1萬元免賠額。

不僅如此，以百萬醫(yī)療險為代表的短期醫(yī)療險的賠付率偏低。從保險公司披露的2022年短期健康險賠付率數(shù)據(jù)來看，139家保險公司的綜合賠付率為45%左右；僅有39家賠付率超50%，包括25家產(chǎn)險公司和14家人身險公司。

《金融時報》記者在采訪中了解到，很多百萬醫(yī)療險的投保者其實(shí)不太理解為什么要設(shè)置免賠額度?！澳懿荒芙档鸵恍┟赓r額，這樣我會覺得保險買得更值?！毕M(fèi)者普遍認(rèn)為。

南開大學(xué)金融學(xué)院保險學(xué)教授朱銘來表示，目前，百萬醫(yī)療險受益群體主要是面臨重特大疾病巨額醫(yī)療費(fèi)用支出的患者，市場上大多數(shù)百萬醫(yī)療險會設(shè)置免賠額要求，極大降低了群眾的理賠獲得感。若能做到零免賠，相當(dāng)于在保大病的同時，兼顧小額保障，疊加穩(wěn)定、長期的保障時效，讓患者更心安。

事實(shí)上，免配額規(guī)則的設(shè)計對于百萬醫(yī)療險來說至關(guān)重要，客戶能夠獲得多少保險賠付，跟免賠規(guī)則息息相關(guān)。人保健康最新推出的“好醫(yī)?！らL期醫(yī)療（0免賠）”產(chǎn)品打破了免賠限制，這意味著投保者因一些小病住院也能報銷。

人保健康互聯(lián)網(wǎng)保險事業(yè)部精算師劉夢婕向記者坦言，從“好醫(yī)保·長期醫(yī)療險”過去5年的數(shù)據(jù)可以看出，在無法獲得理賠的客戶中，一半是因?yàn)闆]有達(dá)到賠付門檻。比如，支氣管炎這種呼吸道疾病、急性闌尾炎這種疾病，因?yàn)橹委熧M(fèi)用比較低，無法達(dá)到1萬元的賠付標(biāo)準(zhǔn)。

消費(fèi)者質(zhì)疑的免賠額究竟是如何設(shè)置的，有沒有存在的必要性？保險行業(yè)資深人士認(rèn)為，免賠額猶如一把精準(zhǔn)量尺，它可以幫助企業(yè)守住風(fēng)險底線。

“經(jīng)過漫長和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)分析及測算，我們努力平衡保險保障跟產(chǎn)品價格之間的關(guān)系?！睋?jù)劉夢婕介紹，對于1萬元及以上部分的成本測算，通過分析經(jīng)營積累的數(shù)據(jù)，比較容易得到可信的經(jīng)驗(yàn)；1萬元以下部分的成本，是產(chǎn)品開發(fā)中非常大的一個難點(diǎn)。最終，產(chǎn)品以商保、社保數(shù)據(jù)為依據(jù)，結(jié)合客戶群特征形成了定價基礎(chǔ)。6年內(nèi)累計自負(fù)不超過1萬元的部分按照30%進(jìn)行賠付，這個精算比例可以在提升消費(fèi)者理賠獲得感的同時，將產(chǎn)品價格漲幅控制在大眾能接受的范圍之內(nèi)。

“所有的風(fēng)險其實(shí)都是可保的，關(guān)鍵是要做好保險保障和風(fēng)險定價之間的平衡?！比吮＝】祷ヂ?lián)網(wǎng)保險事業(yè)部副總經(jīng)理孫曉駿表示，零免賠產(chǎn)品設(shè)計要綜合考慮定價、運(yùn)營、風(fēng)控三方面因素。定價不僅要考慮此前積累的數(shù)據(jù)，也要考慮未來幾年醫(yī)療費(fèi)用的趨勢。對于零免賠模式而言，對客戶所有的醫(yī)療費(fèi)用都進(jìn)行理賠，將給運(yùn)營端帶來壓力，這需要更高的運(yùn)營能力做支撐。至于風(fēng)控，與短期的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品相比，長期的產(chǎn)品更重視可持續(xù)經(jīng)營。

《金融時報》記者注意到，“零免賠”已成為百萬醫(yī)療險產(chǎn)品的突圍之路。市面上有多家保險機(jī)構(gòu)推出了多款“零免賠”的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品，但其所對應(yīng)的保障責(zé)任和報銷規(guī)則不盡相同。

例如，2022年，水滴保險經(jīng)紀(jì)推出“不設(shè)免賠額”的水滴百萬醫(yī)療險（優(yōu)享版），該產(chǎn)品取消了1萬元免賠額，改為分段賠付。0元~5000元（含）以內(nèi)報銷比例為10%，5000元~1萬元（含）以內(nèi)報銷比例30%，1萬元以上報銷比例為100%。平安健康險推出的“好醫(yī)?！ど賰洪L期醫(yī)療（0免賠）”對28種特定疾病采取“零免賠”，其他醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)過社保報銷后賠付80%，無論大小病，消費(fèi)者都需要承擔(dān)20%的醫(yī)療費(fèi)用。

業(yè)內(nèi)人士表示，在發(fā)展初期，百萬醫(yī)療險產(chǎn)品通過提升保額、擴(kuò)展責(zé)任、增加服務(wù)等手段讓用戶感知到百萬醫(yī)療險的存在。而在突圍階段，“零免賠”讓消費(fèi)者更容易用上百萬醫(yī)療險，大幅提升了用戶與保險之間的親密感，讓保險真正回歸保障。

瞄準(zhǔn)“超2萬億元”目標(biāo)

原銀保監(jiān)會、發(fā)展改革委、教育部、民政部等13個部門于2020年初印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出，要擴(kuò)大商業(yè)健康保險供給，力爭到2025年，商業(yè)健康險市場規(guī)模將超過2萬億元。

根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，2021年，健康險實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8447億元，同比增長3.35%；2022年，健康險實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8653億元，同比增長2.4%。距離2025年還有一年半的時間，健康險如何將規(guī)模做上去？

招商信諾人壽健康險事業(yè)部總裁李鵬認(rèn)為，對于以百萬醫(yī)療險為代表的中端醫(yī)療險而言，雖然目前發(fā)展遇到了一些創(chuàng)新瓶頸，但長期增長的趨勢不會改變。參照成熟市場的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，未來中國健康險市場的格局將以醫(yī)療險為主，中高端醫(yī)療險比例將更高。

中國數(shù)實(shí)融合50人論壇智庫專家洪勇對《金融時報》記者表示，健康險要實(shí)現(xiàn)“超過2萬億元”的目標(biāo)，百萬醫(yī)療險等中端醫(yī)療險產(chǎn)品需要更好地發(fā)展。險企可以通過創(chuàng)新產(chǎn)品和發(fā)展定制化服務(wù)，滿足不同群體的健康保障需求，提供更具競爭力的產(chǎn)品；加強(qiáng)風(fēng)險管理和定價策略，合理控制保費(fèi)水平，提高產(chǎn)品的可持續(xù)性和穩(wěn)定性；積極拓展銷售渠道，提高產(chǎn)品的覆蓋范圍和知名度，加強(qiáng)與代理人、經(jīng)紀(jì)人等渠道合作，提高產(chǎn)品推廣的效率。此外，保險公司要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密的合作關(guān)系，提供更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和服務(wù)，提升產(chǎn)品的價值和用戶體驗(yàn)，從而吸引更多消費(fèi)者選擇中端醫(yī)療險產(chǎn)品。

“長期來看，商業(yè)健康險將逐漸從金融產(chǎn)品屬性向健康保障和醫(yī)療服務(wù)方向發(fā)展。目前，各商業(yè)健康險的經(jīng)營主體正在加速布局、深耕醫(yī)療健康生態(tài)領(lǐng)域，對醫(yī)療資源的整合能力將是商業(yè)健康險公司的制勝關(guān)鍵。”平安健康保險總精算師丁雯分析稱，未來“健康保險+醫(yī)療健康服務(wù)”模式將更好地促進(jìn)商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展。

業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，醫(yī)療險若要助力做大商業(yè)健康險市場規(guī)模，在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大作用，一定是向長期化保障方向發(fā)展，保險和相關(guān)行業(yè)需要真正從客戶需求出發(fā)，在產(chǎn)品創(chuàng)新和革新方面下足功夫。

（文章來源：金融時報）